■ 첨단재생의료의 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제4호서식]

정보공개 요청서

※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 색상이 어두운 난은 요청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

60일

요청인

성명

주소

전화번호

실시대상자와의 관계

[ ] 본인 [ ] 대리인

대리인이 요청하는 사유

[ ] 아동 [ ] 그 밖의 사유(구체적으로 작성)

해당 첨단재생의료 실시

첨단재생의료 실시의 제목

실시책임자

열람 및 사본 발급 신청 내용

[ ] 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회 심의 및 식품의약품안전처장의 승인에 관한 사항

[ ] 첨단재생의료 실시의 제공 및 동의에 관한 사항

[ ] 실시대상자의 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 관한 사항

[ ] 해당 첨단재생의료 실시 결과 등에 관한 사항

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제10조제8항 및 「첨단재생의료의 안전 및 지원에 관한 규칙」 제7조제1항에 따라 정보공개를 요청합니다.

년 월 일

요청인

(서명 또는 인)

첨단재생의료실시기관의 장 귀하

첨부서류

1. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」제11조제1항 및 제11조의2제1항에 따른 동의서 사본 1부 등 첨단재생의료 실시대상자임을 증명할 수 있는 서류

2. 요청인이 대리인인 경우에는 실시대상자와의 관계를 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]