■ 첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제3호서식]

인체세포등 처리계획서

보고기관

기관 명칭

기관지정 등록번호

소재지

우편번호

대표자 성명

전화번호

전자우편주소

지정취소 연월일

첨단재생의료 실시 및 인체세포등에

관한 정보

실시제목

실시승인번호

실시책임자

성명

전화번호

세포처리시설 명칭

세포처리시설 허가번호

세포제조번호

세포제조일

생산 총량 및 공급량

해당 기관

보유량

이관량/폐기량

그 밖의 사항

인체

세포등

처리

계획

인체세포등 처리 분류

보관 / 이관 / 폐기 / 그 밖의 처리

처리기관 및 처리량 등

기관(또는 장소) 명칭

소재지

처리량

처리방법

그 밖의 사항

시작일 및 종료일

처리 시작일

처리 종료일

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제10조제7항 및 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제6조제1항에 따라 위와 같이 인체세포등의 처리ㆍ보관 등에 관한 사항을 보고합니다.

년 월 일

대표자

(서명 또는 인)

담당자

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

첨부서류

「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제3조제3항에 따른 첨단재생의료실시기관 지정서

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]