문서보관 신청서
▣ 과제정보
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IRB 승인번호 |
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과 제 명 |
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실시책임자 |
소속: |
성명: |
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담당자: / 연락처: ☏ |
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과제 구분 |
□ 일반과제 |
실시완료일: 년 월 일 |
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보관기간 |
실시완료일 ~ 년 월 일 ( 10년) |
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▣ 신청내용
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문서보관기간 |
2000.00.00. ~ 2000.00.00. |
보관비 입금일 |
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보관비 입금액 |
원 |
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보관 요청 문서 |
□ 연구자파일: ( 권) □ 증례기록지: ( 권) □ 약국파일: ( 권) □ 기타: ( 권) |
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문서전달인 |
소속 |
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전화번호 |
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이름 |
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팩스번호 |
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상기 내용과 같이 문서보관 신청함.
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신청일자: |
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실시책임자: |
(인) |
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<안내 사항>
* 신청서에 기재하신 보관 신청 내역과 제출 서류가 일치하여야 합니다.
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문서이관결과 |
이관 일자 |
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보관 장소 |
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확인 |
문서보관담당자: (인) |
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