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■ 첨단재생의료 안전관리에 관한 규정 [별지 제1호서식] |
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(앞쪽) |
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첨단재생의료 실시현황 보고서 |
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보 고 기 간 |
20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 |
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(Ⅰ) 첨단재생의료 실시기관 현황 |
명 칭 |
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지정일 |
년 월 일 |
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소재지 |
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지정번호 |
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종별 |
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법인구분 |
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진료과목수 |
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병상수 |
|
기타 |
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(Ⅱ) 실시 관련 인력 현황1) |
필 수 |
실시책임자 |
의 사 |
명 |
실시담당자 |
의 사 |
명 |
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치과의사 |
명 |
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|
치과의사 |
명 |
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|
한 의 사 |
명 |
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|
한 의 사 |
명 |
연 구 원 |
명 |
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|
보건의료인 |
명 |
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|
기 타 |
명 |
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|
기 타 |
명 |
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|
정보관리자 |
명 |
인체세포등 관리자 |
명 |
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|
기 타 |
실시 코디네이터 |
명 |
역학자 또는 통계학자 |
명 |
의료기기 관리자 |
명 |
인체세포등 처리담당자 (자체처리시) |
명 |
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|
행정업무 담당 |
명 |
검사실 담당 |
명 |
의공학자 |
명 |
기타 |
명 |
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구분 |
위험도 |
임상연구 |
치료 |
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|
승인 |
진행 중 |
완료 또는 중단 |
승인 |
진행 중 |
완료 또는 중단 |
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(Ⅲ) 첨단재생의료 실시현황2) |
저위험 |
건 |
건 |
건 |
건 |
건 |
건 |
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|
중위험 |
건 |
건 |
건 |
건 |
건 |
건 |
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|
고위험 |
건 |
건 |
건 |
건 |
건 |
건 |
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「첨단재생의료 안전관리에 관한 규정」 제4조제2항에 따라 위와 같이 첨단재생의료 실시현황을 보고합니다. |
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년 월 일 |
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대표자 |
(서명 또는 인) |
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담당자 성명 |
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담당자 전화번호 |
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국립보건연구원장 귀하 |
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첨부서류 |
첨단재생의료 실시현황 목록 |
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처리절차 |
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보고인 |
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국립보건연구원 |
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]] |
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