■ 첨단재생의료 안전관리에 관한 규정 [별지 제1호서식]

(앞쪽)

첨단재생의료 실시현황 보고서

보 고 기 간

20 년 월 일 ~ 20 년 월 일

(Ⅰ)

첨단재생의료

실시기관

현황

명 칭

지정일

년 월 일

소재지

지정번호

종별

법인구분

진료과목수

병상수

기타

(Ⅱ)

실시 관련

인력 현황1)

필 수

실시책임자

의 사

명

실시담당자

의 사

명

치과의사

명

치과의사

명

한 의 사

명

한 의 사

명

연 구 원

명

보건의료인

명

기 타

명

기 타

명

정보관리자

명

인체세포등 관리자

명

기 타

실시

코디네이터

명

역학자 또는 통계학자

명

의료기기 관리자

명

인체세포등 처리담당자

(자체처리시)

명

행정업무

담당

명

검사실

담당

명

의공학자

명

기타

명

구분

위험도

임상연구

치료

승인

진행 중

완료 또는 중단

승인

진행 중

완료 또는 중단

(Ⅲ)

첨단재생의료

실시현황2)

저위험

건

건

건

건

건

건

중위험

건

건

건

건

건

건

고위험

건

건

건

건

건

건

「첨단재생의료 안전관리에 관한 규정」 제4조제2항에 따라 위와 같이 첨단재생의료 실시현황을 보고합니다.

년 월 일

대표자

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

국립보건연구원장 귀하

첨부서류

첨단재생의료 실시현황 목록

처리절차

보고인

국립보건연구원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]