■ 첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제6호서식]

세포처리업무 보고서

첨단재생의료세포처리시설

명칭

전화번호

대표자 성명

주소

허가번호

허가 연월일

첨부서류

다음 각 호의 사항을 포함하는 전년도의 세포처리업무 기록

1. 인체세포등의 종류, 채취일, 채취자, 채취 방법 및 결과

2. 인체세포등의 채취 대상자에 관한 사항(채취동의서를 포함합니다)

3. 인체세포등의 감염 여부 확인 등 사전 선별검사에 관한 사항

4. 인체세포등의 보관 및 공급에 관한 사항

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제15조제4항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제10조에 따라 위와 같이 세포처리업무에 관한 사항을 보고합니다.

년 월 일

대표자 (서명 또는 인)

첨단재생의료 안전관리기관장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]