인체세포등 채취기록서

실시 과제 번호

(승인번호)

실시 과제명

(계획서명)

실시대상자

고유식별번호

실시대상자 이니셜

생년월일

YYYY.MM.DD

성별

□ 남 □ 여

인체세포등

종류(유형)

인체세포등

채취 방법

채취 장소

채취 일자

YYYY.MM.DD

채취량

채취 시간

00:00 ~ 00:00

채취 시 사용한 원자재명(필요시)

유효기한

용량 및 수량

YYYY.MM.DD

YYYY.MM.DD

YYYY.MM.DD

인체세포등 채취자

의사면허번호

보관 일자

YYYY.MM. 0

보관 시간

00:00 ~ 00:00

보관 방법

보관 위치

예)

인체세포등 보관실 내의 냉장고 1층 선반 5번 Box 11번칸에 보관

비고 및 특이사항

직책

이름

서명

확인일자

인체세포등 채취자

(인)

YYYY.MM.DD

실시책임자