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[자체서식] 17 실시대상자 선정‧제외기준 점검표

lcdrepair 2026.06.22 10:49 Views : 13

실시대상자 선정‧제외기준 점검표

Screening NO.

작성일자

실시 과제명

실시대상자 정보
대상자명		생년월일		성별
선정기준					Y	N	NA
					□	□	□
					□	□	□
					□	□	□
					□	□	□
					□	□	□
제외기준					Y	N	NA
					□	□	□
					□	□	□
					□	□	□
					□	□	□
					□	□	□
본 대상자는 선정‧제외기준을 모두 만족합니까? 예(적합) □ 아니오(부적합)□ ※ 대상자로 선정되기 위해서 선정기준은 모두 ‘Y’, 제외기준은 모두 ‘N’에 해당되어야 함

작성자: (서명) 20 . . .

실시책임자: (서명) 20 . . .

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